Title: Príloha č
Author: UPSVAR

Žiadosť 
o priznanie postavenia sociálneho podniku
podľa podmienok stanovených § 50b zákona č. 5/2004 Z.z. o službách zamestnanosti
a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Časť A (vypĺňa žiadateľ)
1.   Základné údaje o PO/FO | | | | |
Právnická osoba (PO*) | Obchodný názov
Fyzická osoba (FO*) | Priezvisko | Meno | Titul
| Dátum narodenia | E-mail
| Tel. č. | Mobil | Fax
Sídlo PO/Adresa trvalého bydliska FO | Ulica, číslo | Obec | PSČ
Právna forma*: a) spoločnosť s ručením obmedzeným, b) akciová spoločnosť, c) nezisková organizácia poskytujúca všeobecne prospešné služby, d) obec/mesto, alebo rozpočtová organizácia, alebo príspevková organizácia, ktorej zriaďovateľom je obec/mesto, e) iná - uviesť aká ...................................................................................
IČO | DIČ | Územný obvod vykonávania PČ
Dátum priznania postavenia SP | * Originál alebo úradne overená kópia dokladu potvrdzujúceho právnu subjektivitu vydaný dňa:..................................... kým:...............................................................................................................................
Názov činnosti SK NACE***  (prevažujúcej ekonomickej činnosti, ktorú bude vykonávať SP) | Kód SK NACE Rev. 2***
2.    Štatutárny zástupca právnickej osoby
Meno | Priezvisko | Titul
Adresa trvalého pobytu - Ulica, číslo domu | Obec | PSČ
Kontakt | tel. č./mobil | fax | E-mail
3.   Informácie o zamestnancoch |

Evidenčný počet zamestnancov ku dňu podania žiadosti

Počet  zamestnancov, ktorí pred prijatím do pracovného pomeru  boli znevýhodnenými /**uchádzačmi o zamestnanie v evidencii 
úradu práce, sociálnych vecí a rodiny

Percento zamestnancov, ktorí pred prijatím do pracovného pomeru  boli znevýhodnenými/** uchádzačmi o zamestnanie v evidencii úradu práce, sociálnych vecí a rodiny z celkového počtu zamestnancov ku dňu podania žiadosti

4.   Kontaktná osoba
Priezvisko | Meno | Titul | Fax
Adresa | Ulica, číslo | Obec | PSČ
Tel. č. | Mobil | E-mail
5.    Prehlásenie | | | | |
(1) Súhlasím, aby údaje uvedené v žiadosti boli použité a spracované v informačnom systéme Ústredia práce, sociálnych vecí a rodiny v súlade s účelom, na ktorý boli poskytnuté podľa zákona č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
(2)Súhlasím, aby údaje uvedené v žiadosti boli zverejnené v Registri sociálnych podnikov, ktorý vedie Ústredie  práce, sociálnych vecí a rodiny v súlade so zákonom č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
(3) Svojim podpisom potvrdzujem úplnosť a pravdivosť údajov uvedených v tejto žiadosti a jej prílohách.
Dátum:                                                                                                                              Meno, priezvisko a podpis štatutárneho zástupcu, odtlačok pečiatky
Časť B (vypĺňa žiadateľ)
6.     Prílohy k žiadosti
Príloha č. 1 -.originál alebo overená kópia dokladu právnej subjektivity nie staršia ako 3 mesiace /****
Príloha č. 2 – doklad o bezúhonnosti žiadateľa alebo zodpovednej osoby ak je žiadateľom PO
Príloha č. 3 -  podnikateľský plán vrátene kalkulácie predpokladaných príjmov, výdavkov a zisku pred rozdelením, uvedenie spôsobu personálneho zabezpečenia výkonu predmetu činnosti SP a okruhu spolupracujúcich subjektov (vo formáte - názov, sídlo, IČO, kontaktná osoba, tel. kontakt)
Príloha č. 4 -  stanovisko územne príslušného úradu práce, sociálnych vecí a rodiny k podnikateľskému plánu
Príloha č. 5– originál alebo overená kópia dokladu o prenájme alebo vlastníctve priestorov
Príloha č. 6 – doklady preukazujúce materiálne vybavenie  na vykonávanie predmetu činnosti sociálneho podniku (inventárny súpis, kópie dokladov o kúpe iné uviesť: ...)

Iné prílohy: - konkrétne uviesť

Doklad oprávňujúci na podnikanie a na vykonávanie predmetu činnosti sociálneho podniku 

Počet príloh spolu:

Časť C (vypĺňa Ústredie práce, sociálnych vecí a rodiny)

7. Žiadosť za Ústredie práce, sociálnych vecí a rodiny vybavuje a kontrolu formálnej správnosti  vykonal zamestnanec 
     OSK pre SZ

Meno | Priezvisko | Titul | Počet prevzatých príloh
| Prevzal - áno/nie | Poznámka
Príloha č.1 | |
Príloha č.2 | |
Príloha č.3 | |
Príloha č.4 | |
Príloha č.5 | |
Príloha č.6 | |
Príloha č.7 | |
Príloha č. ... | |
Dátum | | Podpis zamestnanca

* /  Správne označiť
**/ Obec, samosprávny kraj, rozpočtová organizácia alebo príspevková organizácia, ktorej zriaďovateľom je obec preukazuje, že 30% zamestnancov   
     z celkového počtu zamestnancov boli pred prijatím  UoZ

*** /   SK NACE  - vyhláška ŠÚ SR 306/2007 - platí od 01.01.2008, predtým OKEČ
****/ výpis z OR, ŽR, zakladajúce dokumenty napr.: spoločenská zmluva, zakladacia listina, štatút, menovací    dekrét štatutára, organizačný poriadok, doklad o pridelení IČO a pod